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Beratung & Betreuung

Eine gute Beratung und Betreuung ist uns wichtig.
Damit wir Sie optimal beraten und unterstützen können, benötigen wir einige Informationen von Ihnen. Füllen Sie bitte dazu einfach das folgende Formular aus und klicken anschließend auf "Formular absenden". Ihre Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.


Persönliche Daten

Anrede
Vorname Nachname
Strasse Nr. PLZ -Ort -
Land
E-Mail
Telefon Telefax
Beruf Geburtstag
     


Gewichts- und Maßangaben

Konfektionsgröße Zielgröße
Ausgangsgewicht in kg Zielgewicht in kg
seit wann? bis wann?
     
Körpergröße in cm Hals in cm
Oberweite in cm Taille in cm
Hüfte in cm Beinumfang in cm
     
Warum wollen Sie Ihr Gewicht kontrollieren?


Ess- und Ernährungsgewohnheiten

Was essen Sie gewöhnlich zum...
Frühstück
Imbiß morgens
Mittagessen
Imbiß nachmittags
Abendessen
Imbiß nachts
  
Tagesbeginn Uhr
erste Mahlzeit um Uhr
Wieviel essen Sie?
Wieviel und was trinken Sie?
  
Anzahl Diäten/Gewichtskontrollen
Welche?

Benutzen Sie Süßstoff?  ja  nein
Legen Sie wert auf Light-Produkte?  ja  nein
Essen sie öfters Fast food?  ja  nein
Ernähren Sie sich vegetarisch?  ja  nein

Rauchen  nie  ab und zu  regelmäßig  sehr viel
Alkohol  nie  ab und zu  regelmäßig  sehr viel
Kaffee  nie  ab und zu  regelmäßig  sehr viel
Süßes  nie  ab und zu  regelmäßig  sehr viel


Gesundheitszustand


Haben Sie gesundheitliche Probleme oder Sorgen, nehmen Sie Medikamente?

Gicht  Durchfall Verstopfung
Tagesmüdigkeit Rheuma Einschlafstörung
Durchschlafstörung Morgenmuffel Antriebslosigkeit
Kopfschmerzen Migräne Arthritis/Arthrose
Hautprobleme Akne unreine Haut
Zellulitis Brüchige Fingernägel Zahnfleischbluten
Pilzbefall Krebs Blutdruck zu hoch
Blutdruck zu niedrig Magen Leber
häufig Erkältung Cholesterin Stressempfindlich
Konzentrationsschwäche Diabetes Nierenerkrankung
Allergien      


Nehmen Sie Zusatzvitamine?
Treiben Sie Sport?
  
Sind Sie beruflich/privat zufrieden?
 privat zufrieden  beruflich zufrieden  privat & beruflich zufrieden


Zusätzliche Ergänzungen / Anmerkungen:

 

 

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